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NPO法人 すみだ在宅ホスピス緩和ケア連絡会あこも
 墨田区民・行政・医療・福祉・産業・マスコミなどが協力して、地域で緩和ケアが受けられるネットワークをつくり、がんになっても望めば誰でも最期まで家で過ごすことができるすみだのまちを創ることを目指しています。
区民向け勉強会「家での看取りを語る会」 開催しました
2009年10月31日、区民向け勉強会「家での取りを語り合う会」を開催いたしました。

家での看取りを語り合う会 案内
(クリックすると大きく表示されます)

この会は、家での看取りの経験がある方と、家での看取りについて知りたい方が語り合い、
最期まで住み慣れた場所で過ごすことについて共に考える会です。

当日は、16名の方にお集まりいただきました。
病院あるいは自宅で家族を看取られた方、現在ご家族にがん患者がいらっしゃる方、
一人暮らしのがん患者さんをその自宅で看取られたボランティア、訪問看護師などなど
様々な立場の方が、それぞれの思いを語ってくださいました。

具体的なケアの様子から、患者さんやご家族自身のこころの状態の変化まで、
日常では、あまり口にしないお話をみなさんで共有できました。

看取りについて話すことをタブーとしない文化が、
地域に根差すことを願っています。


「医師と訪問看護師との意見交換会」  開催しました
がんの患者さんの在宅ケアを行なっている医師と訪問看護師との意見交換会を開催しました。

医師7名、訪問看護師9名にお集まりいただいた他、
すみだ在宅ホスピス緩和ケア連絡会のメンバー12名がオブザーバーとして参加しました。
お忙しい中、参加してくださった皆様には感謝いたします。

この会でのご意見のまとめを下記にご報告します。
これらの貴重なご意見は、今後の連絡会の活動に活かしてまいります。

■テーマ■
  1)在宅ホスピス緩和ケアで、どのような問題を抱えてやっているか。
  2)すみだの在宅ホスピス緩和ケアが、より普及・拡大するためにはどうしたらいいか

1)在宅ホスピス緩和ケアで、どのような問題を抱えてやっているか。
■各地区・各診療所の現状

 がん・非がんのケースとも、患者本人・家族がどこまで希望しているのか。在宅と病院と揺れることをどう共有していくか。医師だけでなく、看護師の情報を含めて話をしていく必要がある。患者の状態、情報の共有が重要だと思っている。

 訪問看護ステーションとの連携については、ある程度決まったステーションからの訪問の依頼のケースが多い。がん患者は病院からのケースが多い。

 墨田区のがん在宅死率は13%くらいで、これは日本の在宅死率6%の平均の倍以上である。他の区ではどうだろうか。

 台東区では他にも在宅緩和ケアで頑張っている医師がいる。

 自院では6~7割が在宅看取りだが、ほとんどががん患者。本人・家族の希望や死生観を考慮して、在宅死の選択をケースごとに柔軟に考える。千代田区でこのような在宅緩和医療をしているのは一ヶ所。

 外来診療があり、一人でやっているし、都内にいないことも有り、24時間対応はできず、物理的に困難なため在宅支援診療所としていない。

 外来が忙しく、24時間対応の在宅療養支援診療所はできない。クリニックの看護師がボランティア的に患者宅へ訪問する(様子を見に行く)ことがある。

 在宅療養支援診療所として医師だけで24時間体制を確保するのは難しい。ステーションとの連携が患者にとっては重要だ。連携することで24時間体制の確保ができる。そのために、4~5人の少人数のステーション同士の連携も必要ではないだろうか。

 在宅療養支援診療所かどうかではなく、患者に呼ばれたら訪問をすることが大切。心が大事。

 ここに集まったメンバーでネットを組めば、墨田区・台東区・千代田区で末期がん患者の看取りが十分できるのではないか。やる気がない人達で形だけのネットワークを作っても看取りは難しい。

■訪問看護ステーション間の連携
 同一法人のステーション同士の連携は行なっていない。夜間対応も含め、独立して行っている。

 24時間体制の確保について、一人の患者に複数のステーションが訪問することは可能で、以前にやったことがある。情報の共有と役割分担を決める。24時間対応は、どちらか一方のステーションがとることもあれば、交代でとることもある。2ヶ所同時に24時間体制加算はとれない。一人の患者に対してチームを組むことはあっても、ステーション同士の組織としてチームを組むのは難しい。

■医師と訪問看護師との連携
 開業医との連携は非常にやりやすい。訪問をしない病院の医師では緊急時には救急搬送しかない。緊急ではなくても、医療処置が必要な場合には同一法人の病院で行なう。

 看護師で対応が難しい場合、救急搬送になってしまう。在宅の患者さんに、(病院の医師ではなく)地域の医師を具体的に薦めているが、患者さんの方では病院とは離れたくない。とは言え、そのような患者さんが病院に緊急入院できるわけではない。病院の主治医から地域の医師に紹介してもらわないと、在宅医療は無理なのではないかと思う。

 往診をしない病院医師は、訪問看護の指示書を書けないようにしてほしいと、厚労省に要望したことがあるが、現実的には無理と却下された。

■訪問看護指示書
 訪問看護指示書に緊急連絡先を書かない医師がいて困る。また、特に麻薬投与に関して、先を見越した包括的な指示がほしいと思うが、指示書には書かれない。

 指示書に全てを書いているわけではない。

 医師と看護師との話し合いが必要で、その中で方針を共有していく。

■退院調整
 退院調整が重要だが、病院の看護師と訪問看護師との連携がとれていない。病院医師と在宅医師間以上に関係が希薄に思える。

 退院前訪問として、同一法人内の病院なので、地域連携室を通してカンファレンスに参加している。

 病院へ退院前訪問に行った方が良いかどうか、判断が難しい。ケアマネからの依頼が多く、退院サマリーが無く、病院からの情報がないままに訪問を開始することもある。

 病院の退院調整部門からはケアマネに連絡が行く。病院側は在宅では何を必要としているのかわかっていない。病院医師とケアマネ、時にはヘルパーやベッドレンタルも入るが、それだけで在宅医療をしようとする。難しい状況になってから訪問看護に連絡が入ることが多い。

 医師が全患者の退院前訪問に病院へ行くのは非現実的ではないだろうか。ソーシャルワーカーや訪問看護師で十分ではないか。

 病院からの末期がん依頼が多くなっているとケアマネから聞く。患者自身から訪問看護がいらないと言われることが多い。訪問看護だけでも関係性を作っておいてほしい。ケアマネからの依頼に対して、地域の側が病院へ出向き、情報収集することが必要だ。退院前カンファをできるだけ開催していて、病院SWと診療所SWが情報交換をするようにしている。日頃からの情報共有が必要。

 医師の退院前訪問を全ケース実施するとなると、今以上に在宅医が必要となる。(退院前カンファを実施している)尾道方式は経済面で現実的ではないのではないか。医療処置が多いケースでは医師が訪問するとしても、患者2人分くらいの訪問診療の時間を使って、医師が退院前訪問することになる。

 病院と離れたくない患者にとっては、病院医師と診療所医師が病院内で会うことのメリットもある。患者や家族は在宅医へ切り替えることに不安を感じている。

 ケアマネは、訪問看護と介護の区別がついていない。訪問看護を導入したら、ずっと利用しなければならないと思っている。訪問看護の必要性を病院医師や看護師、ソーシャルワーカーが説明していく必要がある。そのような教育、誘導が必要。

 がんに限定すると、元気な患者ほどフォローが必要。患者・家族は在宅ケアを不要と思っているが、元気な時期に在宅ケアを導入する必要がある。看護と介護の違いをわかって貰う必要がある。
病院から適切なサービスにつながっていない。ケアマネ、訪問看護、医師と様々。対応できる医師・看護師がかかわる必要があるのでは。

 訪問看護ステーションは退院時に決める。介護福祉士の資格をもつスタッフが病院と連携してコーディネートしている。退院前訪問で病院にて看護師、連携部門等と会う。元気で訪問看護が不要と言うケースでは、きっかけ・ニーズを待つ。

 病院から診療所に在宅ケアの依頼があった場合は訪問看護を導入しやすい。

 ケアマネから診療所に紹介された場合、患者の経済力やADLが高い場合は、外来通院・セルフケア可能という場合が多い。

 ケアマネから診療所への紹介ケースは、病院からの紹介ケースに比べて問題が多いようだ。訪問看護の料金が高いので、導入したがらない。がん患者の特性を理解しておらず、元気であることから病状の進行が読み取れておらず、状況把握が甘い。

■在宅医療の体制について
 在宅医療において、がん患者と非がん患者は全く違う。医療体制として、連携パスとコンサルテーションで上手く行くのではないかと取り組みがなされているが、現実はうまくいかない。
医師が在宅ケアのネットーワーク化という、皆でやるという発想はうまくいかない。がんの患者を診ることができる医師と訪問看護師などが手をつないで、チームを組んでいくことが必要。今、緩和ケアクリニック(PCC:Palliative Care Clinic)を提唱し、厚労省の勉強会でも考えている。24時間診療にもランク(①訪問看護とチームを組んで自院で24時間対応、②主・副を決めて他院の医師同士連携して24時間対応、③24時間体制をとらない)をつけるような考え方にまとまっている。

 麻薬処方をしない医師が、がんの在宅医療をやっていることもある。

 24時間連絡体制は基本、在宅療養支援診療所の要件となっている。がん患者を診る診療所は、それほど数多く必要ではない。

 かかりつけ医として大学病院へ紹介したケースが、末期となって在宅医療を依頼してきたとき、自分には最期まで診る自信がなかったので、在宅緩和ケアの実績がある他の医師に依頼した。

 小児、がん、認知症、地域保健等、一人の医師が何でもやることは不可能である。

 専門性、専門医の存在も大事だが、在宅緩和ケアでは薬や処置など医療だけではできない。その人の生活を支えることが重要なので、在宅緩和ケアのプランが大事。指示書やサービス提供書でできるものではない。医師との相談、訪問看護師に伝えられることが重要。ケアプランの中で、医師、看護師、多職種で24時間体制で、家族ケアも含め、どう支えるか。

 日頃の相談できる関係が重要、ケアマネへの診察後の結果報告等。

 東東京緩和ネットワーク幹事会で、地域コンサルテーションについて説明があったが、家族ケア等、地域が必要としているコンサルテーションはできていない。

 患者は今までのかかりつけ医に診てほしいと思っている。かかりつけ医と在宅緩和ケアができる医師が平行しての訪問診療はできないのか?

 医師の性、専門性や考え方の違いから、併診は非常に難しいことだ。主治医としてどちらが責任を取るか、責任問題もある。

 専門分野の違う医師同士の併診は有り得るが、在宅医療をする医師が別々の組織から往診するのは、特に方針が違う場合はどちらに従えばいいのか、実際は患者さんが混乱する。

2)すみだの在宅ホスピス緩和ケアが拡大するためにはどうしたらいいか
■これからの在宅ホスピス緩和ケアについてのアイディア・意見

 すみだ在宅ホスピス緩和ケア連絡会では、Web上でがんの患者に対応できる医療・介護機関を公開している。連絡会の夢はグループホームをつくり、マネジメント・看取り・デイケア等を行っていきたい。

 利用者側がこういう世界があることを知らないことが課題だ。病院ではない、在宅を選択、多様な居宅の選択肢があることが大事だと思う。

 何かのときに入院できる施設があるかどうか。海外では、PCUと往診する医療機関が一緒になっているネットワークがある。多様な対応ができれば、と思う。日中独居のケース等を支えられるものがあればと思う。

■在宅医療とPCUとの連携
 現状ではうまくできてない。連携ができる方法を1例ずつ、やっていきたい。

 ホスピスに入院したい人も在宅で診ている。最期にホスピスへの入院を希望している患者の状況を週に1回程度、ホスピスの医師に報告している。

 PCUへのレスパイト入院があった。

 一般病棟でのレスパイト入院は、非常に難しい。PCUの利用方法を考える必要がある。

 急性期医療の中でも緩和ケアネットとの連携できることがあるのではないかと言う意見もある。腎ろうの造設やくも膜下腔へのカテ挿入疼痛緩和など。

■退院調整・ケアマネの役割
 退院前カンファのケアマネの同席は一般的なのかはわからないが、地域連携の中で、がん患者の在宅ケアに理解がある、対応できるケアマネとチームを組めるようになりたい。

 連絡会ではケアマネ対象の研修会を行っている。墨田区内のがん患者への対応ができるケアマネを育てている。

 ケアマネジャーをケアプランを作るだけでなく、チームを組みたい、という話を聞いたのは初めてだった。とても励みになった。(連絡会メンバー ケアマネ)
21年度第2回連絡会会議開催しました
6月13日に、平成21年度第2回連絡会会議を開催いたしました。

第1回会議は4月11日に行なわれ、専門職向け・区民向け勉強会の担当者を決めました。
今回は、その担当グループごとの進捗状況の報告と検討を主に話し合われました。

まず事務局から、5月23日の地域連携講演会についてと、
作成中の2月8日の区民向け講演会の内容の冊子について報告いたしました。
その後、各担当者から勉強会(研修会)について進捗を報告していただきました。

■ケアマネ研修会:7月から開始します。
            墨田区内のケアマネジャーの方々から受講者募集中です。

■訪問介護サービス提供責任者向け勉強会:企画中です。

■病院医師向け出前勉強会:企画案が固まり、具体的な日程を調整中です。

■診療所の医師と訪問看護師の意見交換会:日程・場所が確定し、間もなくご案内を始めます。

■区民向け勉強会:「看取りの経験を語り合う会」として企画中です。

その他、データベース(http://sumida.homehospice.jp/)の充実に向けた案の検討や、
在宅緩和ケアの相談拠点に関する議論がありました。

次回8月の会議まで、各勉強会担当グループごとの活動を進めていただきます。

連絡会メンバーの皆様のご活躍で、少しずついろんなことが形になっていきます。

今後ともよろしくお願いします。
すみだの在宅ホスピス緩和ケアに対応できる医療介護機関データベース 開設しました
墨田区のみなさまの在宅ホスピス緩和ケアに対応できる
訪問看護ステーション、薬局、訪問介護事業所、居宅介護支援事業所の
情報を提供するサイトを開設いたしました。
(診療所の情報はすみだ医師会にリンクしております。)

http://www.sumida-acomo.org/
すみだ在宅ホスピス緩和ケアデータベース



患者さんやご家族、そして専門職の方々にも利用していただき、
住み慣れたまちで過ごし続けたいと願うがん患者さんのケアのために、
情報ネットワークを作ることを目指しております。

新規登録受付中ですので、墨田区のがんの患者さんに対応が可能な医療機関、介護機関には
ぜひご登録をお願いいたします。
登録をご希望の方はサイト内の【新規登録】ページから登録用紙がダウンロードできますので
そちらをご覧ください。
みんなで考えよう がん診療連携拠点病院(聖路加国際病院)と地域の連携:講演会

東京都在宅医療ネットワーク推進事業の一環として、
5月23日にすみだ医師会にて講演会・意見交換会を開催します。

墨田区を含む区東部(墨田・江東・江戸川)担当の地域がん診療連携拠点病院である
聖路加国際病院 緩和ケア科の林章敏先生にご講演いただいた後、
地域連携についての意見交換を行ないます。

医療、介護の専門職の方はもちろん、病院と地域との連携にご興味がある一般の方も
ご参加いただけます。

参加ご希望の方は、お名前、ご所属、お電話番号をご記入の上、
メールまたはFAXにて事務局へお申し込みください。
会場の関係で定員がありますので参加希望の方はお早めにお申込みください。

詳細は下記↓をクリックしてください。

2009年5月23日 地域連携講演会

講演会 開催しました
2月8日は風がとても強い日でしたが、260名を超える方がお集まりくださいました。
参加してくださった方々、またスタッフとしてご協力してくださった皆様、
本当にありがとうございました。

講演会の様子



講演会では、お父様とご主人様をそれぞれご自宅で看取られたお二人の方のお話、
続いて医師・訪問看護師も含めたシンポジウム、
墨田区で活動中の合唱団による癒しの時間、
そしてアルフォンス・デーケン先生によるご講演がありました。

住み慣れた場所で最期の時を過ごすことについて、
参加してくださった多くの方が「参考になった」という感想を寄せてくださいました。

連絡会では、今後も活動を続けてまいります。
その内容はこちらのブログでもお知らせいたしますので、よろしくお願いいたします。


在宅緩和ケア 講演会開催のご案内
「家で死ねるまちづくり」のアクションプランに基づく活動の一環として、
2月8日に講演会を開催します。

上智大学名誉教授であるアルフォンス・デーケン先生による基調講演、
在宅で看取りを経験されたご遺族による体験談と医師や看護師らによるコメント、
区内の合唱団による、「いのち」にまつわる歌の合唱などを通して、
例えがんになっても、望めば最期まで暮らし続けられるまちづくりについて
ご一緒に考えてみませんか?

参加ご希望の方は、ご氏名、お電話番号、お住まいの市町村区をご記入の上、
メールまたはFAXにて事務局へお申し込みください。(先着300名様)
(墨田区外の方でもご参加できます)

区民向け講演会
(↑クリックすると大きく表示されます)
今後の予定
今後は、これまでの話し合いの中で立てられたアクションプランを元に
以下のような活動を予定しております。
詳細が決まりましたら、こちらでもお知らせいたします。

 ・在宅ホスピス緩和ケアに関わる区内の医療機関・介護機関の情報の収集と提供

 ・専門職のネットワーク作り

 ・区民向け講演会や専門職向け勉強会の開催

 ・NPO法人(情報発信、ネットワーク、ケアの実践などの拠点)の設立
 
準備会参加メンバーによるこれまでの感想
■準備会参加メンバーの感想■
 第6回準備会の最後に、参加者の皆様にこれまでの感想を伺いました。
 
 皆様の感想から、メンバーの方々が不慣れなアプローチに困惑しながらも、
そのプロセスの中で気づき、学んできたことがよく分かりました。
 マラソンに例えると、アクションプランを基にアクションを始めるのはちょうど折り返し地点の段階です。

 これからも皆さんと共に学び、その学びを形にしてゆきたいと思っています。
 
              (職種 V:ボランティア、VN:訪問看護師、CM:ケアマネジャー、Dr:医師)

職種

感想

福祉
行政
それぞれの専門家が多いメンバーの中で「思い」を出し合って、簡単にみんなの「思い」が一緒になってできてしまうものかな、と思ったが、実際にアクションを起こすまでを考えると、まだまだ先の話になってしまうのかな、という実感。でも確実に一歩一歩みんなの力をあわせて何かきちんとしたものができるようにやっていきたいと思います。
Vそれぞれのグループで勉強会とか講演会が(プランに)出ているが、これがこれから一番問題となることだと思うので、それをどうやって普及するのか、それをみんなで考えていきたい。
一般思いのモデルやプラン作りの時には参加していないのでついていくのが大変だったが、トライアルプランを考えていくうちに「思い」が強くなってきた。最初に思いのモデルからプランを考えなければいけないところが、プランを考えていくうちにだんだん「思い」が強くなってのめり込んできたのが面白く楽しかった。これからもがんばりたいと思う。

福祉
行政

今回までずっと出席だけはしているが、アコモデーションなど新しい言葉が出てきて、その表現方法やアクションに慣れてなかったのが、やっと少しわかりかけてきた。参加者の言葉や考え方が違うことがはっきりわかったので、それを一つのところに到達するのにエネルギーがものすごく必要と思った。でも形になることができたら素晴らしいなと思ったので、少し忍耐強くやっていきたい。
VN3回目と今回参加させてもらった。最初「思い」を絵を描いた後参加できなくて、突然今回こういう話になったが、一個一個グループの中でいろいろ細かいことを話し合いながら「思い」を形にしていくということで、自分の中にも納得や疑問が沸きながらも、みんな根底の「思い」は同じだと思うので、それを実感しながら山を登っていくような感じがして充実した時間だと思った。
VNずっと病院にいて、病院のターミナルケアをイメージは持っているが、在宅でのターミナルは未経験。自分のこれからの仕事の上でやっていくことのイメージとリンクさせながら聞かせてもらった。半ばこの企画への魅力もあるが、墨田という地区で今実際に働いている方々がどんな思いをもってやっているのだろうという関心があって、そういう視点から話を聞かせていただいたのもよかった。
CM何回か参加しているが、絵から始まったところではその必要性がよくわからずに、何が何だかというところでここまできたが、回を重ねるたびに何となく「思い」がみなさんと同じようなところが伝わってくるような感じで、少し協力ができるかなという感じではある。
V正直言って難しいカタカタ語がずいぶん出てきて戸惑う面もあったが、畳の上で住み慣れた我が家でということにみなさんが関心をもっているということで、せめて早く6%(在宅死の割合)が二桁にのせたいなあと思う。私もあと10年生きられるかわからないが、平均年齢で言ったらもう10年切っているが、できれば我が家でと思っている。
VN初めの2回だけ参加して久しぶりだった。「思い」の中からと考えると過程がとても大切だと思うが、(自分は)その過程がなかったのでついていくのが大変だった。その「思い」を汲み取りながらも、自分の思いと整合性をとるのが大変で、とても大変で割と戸惑って時間がかかった。今後の過程も大事だと思うので続けて来られるようにしたい。
一般難しい言葉がたくさん出てきたが、家族でもこれだけのこと煮詰めて話していくことはないことなので、いろんなことを勉強させていただいてよかった。
VN今回初めて参加して、最初に配られた2枚の紙の中に前回まで参加してきた方々のエネルギーがたくさん詰まっていて、それを自分がどうやったらその方たちのエネルギーと交信できるか、ということを一生懸命考えた。今回トライアルプランを書いてみんなであそこまでやってみて、これからの活動にたくさん自分自身がエネルギーを使わなければいけないと実感した。やりがいがあると思った。
VN初めからずっと参加して過程を全部知っているが、まだできないのかみたいな感じ。ちょっとずつ合間があって、1ヶ月経つと忘れてしまう。前にどんな熱い語りをしたのか思い起こすのに半分くらいかかって、また新しい課題へ持っていくのに時間がかかって、最終的にこうだったな、となかなか進まないが、ファイリングして初めから見ると進んでいるんだな、と思う。これがどうなるのかとわくわくしている。
福祉行政6月に「思い」ってよくわからないという話をしたが、2ヶ月ぶりに出て、こういう形になるのだと思った。
VN一回ワークショップに出ただけで、「思いのモデル」作りには参加しなかったが、最初の「思い」を絵に描くということが何のためにやるのかと思った。だが、今日まで参加してこのためにあったのだと、こういう手法があるのだと勉強になった。
V2回目から参加しているが、準備会の段階からボランティアを入れていただいたということが、ボランティアの位置を認めていただいたなあと感謝している
CM初回は初対面の方々ばかりでなかなか話ができなかったのが、回を重ねる度に素敵なお話ができるようになって、そこから「思い」、アクションがあって現実にという段階がとても大変なことだ、と毎回実感した。どちらかというと兎より亀の進み方をしてきたので、ちょうどいい進み方だった。ゆっくりゆっくり歩んでいくのがいいのかなと思う。
Dr医師会の担当という立場だが、一人の医者としての立場でも、発言するときに難しさを感じた。一人の医者としてはいろんな話を聞かせてもらって勉強になった。医師会としても本当にいろんな方が集まっていろんな意見を聞くのもこれから大事なことだと感じたので、医師会の方でもやっていきたい
Dr民主主義は時間がかかるなと思った。だけどこのアクションプランは民主主義の原点を教えてくれた。
アクションプランというのは、みんなの「思い」を語ってひとつにしていく。日本の物の決め方とよく似ている。日本はとりまとめ役の町内のボスみたいな者が幅を利かせている。何が違うのかと考えると、歴史や今まで持っていた知識や経験を元にアコモデーションができていた。割とそういう決まりの中で決まっていたのだなと。
今回は「オール墨田」。本当のものを作っていただきたい、いかなければならないということは感じている。これから実際のプランにうつっていって、振り返りをやって進化していくと思う。一員として加わることを楽しみにしている。
学生今回ゼミの研究として参加したが、大学では全然違う勉強をしているので、最初全くついていけなかった。今もついていけていないが、現場の「思い」をすごく感じたので、後は学生からの視点で研究をしたい。
学生難しい言葉についていけていなかったが、授業でもここまでアクションプランを習ったことがなかったので新鮮な気持ちだった。

■ファシリテーター・事務局の感想■
ファシリテーターマラソンでいうと折り返し地点に来た。ここまで本当に時間がかかった感じがするが、次のアクションのサイクルに入ると仮に同じことをやっても、ここまでのスピードの倍以上のスピードでできるようになる。
これまでは先がわからずにやっていたので苦労が多かったと思うが、今度はアクションしたことによるラーニングを最初の「思い」に戻していくのでわかりやすいと思う。
ファシリテーター今の世の中は介護保険に限らず、何でもモノというか即物的にやってしまい、じっくり考えようとしない。モノ的志向は悪くないし、目標が合意できているときはいいが、ここではモノ志向ではなくて、コトということを考えないと目的自体がわからなくなってくる。
墨田区の家で死ねるということ自体が非常にコト的なことなので、お金の話など客観的な事実だけではなく、最初から「思い」を入れて、コトとして「死ねるとはどういうことか」と考えてアクションプランを考えていく。それがだんだん理解されて共有されているところに来ている。
これからアクションすることが一番大事。思い通りにいかなくてもそこで学習して、その先をどうするか、考え実行するという繰り返し。今回は繰り返しの本当の入口を今回やっただけ。
目的達成のためにはまだまだ先が長いし、我々自身も学んでいかなければいけない。
皆さんに感想を言っていただいたら、あまりネガティブではなくポジティブなので心強く思った。後はやったことをその次の実行にどうつなげるか。きっかけが非常に大事。
この集まりは強制力がなく、誰が何しようと命令系統があるわけでもなく、いろんなものがない中で「思い」の共有だけで動いている。そこが一番大事だと始めてみてよくわかった。我々もまだまだ一緒にがんばる。
事務局これからのことを考えると痩せる思いだが、課題が大きければ大きいほどやりがいがある。還暦を迎えたのでライフワークとして取り組んでいきたい。
事務局初回からずっと出ているが、未来が見えてきたという感じ。今日までのつながりがあるので次回が楽しみ。
事務局最初はこんなに集まるとは思っていなかったが、人が人を呼び、人のつながりがとても大切なんだとこの活動を通して実感した。墨田で活躍している人のつながりをこれからも大切にしていきたい。
経験知こそ真実がある。みなさんが経験したことをこの中でまた一緒にやっていけたらうれしい。最後までこの活動を一緒にやっていきたい。

第6回すみだ在宅ホスピス緩和ケア連絡会準備会 開催のご報告

9月6日に開催された第6回準備会には、 市民・行政・医師・看護師・ケアマネジャー・学生など、
約30名の方にご参加いただきました。 ありがとうございました。



今回は、これまでのワーショップで積み重ねてきた気づきを基に、
グループごとにトライアルアクションを考えました。
さまざまな立場の方が、根気よくそれぞれの「思い」を語りあい、
お互いが納得しあって、アクションプランを作ることができました。

皆様と共に語り、考えてきたここまでの過程に大きな価値があり、
「地域づくり」でこのような方法がとれたことに、墨田区の底力を感じています。
何故このようなアクションプランができたか、その過程を説明できる形で残すことができ、
今後、地域づくりにチャレンジしようとする人たちへの示唆になるものと思っています。

各グループが作ったアクションプランは、重なるプランも多くあり、
効率や実現性を考慮して、グループを超えてアクションを起こせるようにまとめました。
(今回の記事の最後をご覧ください)

今後はこのアクションをどれだけ実践できるかがポイントとなります。
メンバーの皆様には、できるところから行動を起こしていただき
「家で死ねるまちづくり」目指して、ご協力をお願いいたします。

アクションの進捗状況もこのブログでご報告してまいります。

■各グループによるアクションプラン■
 ※「担当」には実際はメンバー名前が入りますが、ここでは職業で示します。(Dr:医師、
  VN:訪問看護師、CM:ケアマネジャー、V:ボランティア、 Ad:行政、Ph:薬剤師、全:全員)

Aグループ
【トライアルプラン】
 患者の個別性、関わる専門性の特性(医師、訪問看護師, MSW, 薬剤師、ケアマネジャー)、
 教育を受けたボランティアの個性を見通し、終末期を総合的にケアできるチームを創る

【アクション】

No.

アクション

担当

A1医師会を通じて終末期ケア(在宅医療)のネットワーク(Dr)作りを論議するDr
A2CM達、VN達の連携をして、終末期ケアの相談できる関係を作るVN,CM
A3ボランティア教育には、どのような内容が必要かボランティア仲間で調査するV
A4在宅緩和ケアに関わる専門職対象の連絡会をつくるAd

Bグループ
【トライアルプラン】
 墨田区内に区民参加による区民のための在宅ホスピスの
 ネットワーク・情報・サービス・相談・ケアの拠点を作る

【アクション】

No.

アクション

担当

B1資金作りのためにNPO法人設立の準備に取り掛かるAd
B2区民への講演会、勉強会・専門職への勉強会へのアクション
B3ボランティアのネットワーク作り:情報整理 どこにどのようなボランティア(ネットワーク・在宅ホスピスに必要なボランティア)があるか調べるV
B4訪問看護ステーション(訪問看護師)のネットワーク作りVN
B5診療所(在宅医療を行なう医師)のネットワーク作りDr
B6薬局(在宅医療に関わる薬剤師)のネットワーク作りPh
B7訪問介護事業所(ホームヘルパー)のネットワーク作りAd
B8チームによるコーディネーションを探るアクション

 Cグループ
【トライアルプラン】
 すみだのまちの看取り力向上のための実践の振返りを取り入れた緩和ケア教育
【アクション】

No.

アクション

担当

C1振返りの場を設け、「相手の思いを引き出せたか」「信頼関係が気づけたか」「死についてオープンに話せたか」「患者・家族をひとうの対象としてケアできたか」について話し合う(①それぞれの場で同じ立場の者、②全員が集まって)
C2緩和ケア未経験者に経験を伝える・共に学ぶ場を設ける。
メンバー全員が在宅ホスピス緩和ケアに関心がある未経験者を連れてきて、経験を話したり、死について意見交換する。
C3緩和ケアに関わる専門職と「相手の思いを引き出せたか」「信頼関係が気づけたか」「死についてオープンに話せたか」「患者・家族をひとうの対象としてケアできたか」について話し合う

Dグループ
【トライアルプラン】
 末期がん患者のサービスをコーディネートし、
 個別の状況にすばやく対応できる情報発信センターを企画する

【アクション】                       ☆:在宅ホスピスケアの経験者(ご遺族)

No.

アクション

担当

D1医療を支援する在宅療養支援診療所(在支診)のネットワーク化とその情報を発信する
 (1)在支診の機関名、所在地などをリストアップする
 (2)在支診をネットワーク化し、その責任者を決めるよう依頼する
 (3)(2)の情報を発信センターにあげる
 (4)在支診に求められる情報を区民の目で検討し、それを情報発信内容に反映させる

Dr



D2訪問看護を支援する訪問看護機関のネットワークとタイアップし、情報を発信する
 (1)既存のネットワークの中に、責任者を決めるよう依頼する
 (2)(1)の情報を情報発信センターにあげる
 (3)訪問看護機関に求められる情報を区民の目で検討し、それを情報発信内容に反映させる

VN

D3介護機関:包括支援センターの情報を収集する

CM

D4

調剤薬局のネットワーク化とその情報を発信する
 (1)調剤薬局の機関名、所在地などをリストアップする
 (2)調剤薬局をネットワーク化し、その責任者を決めるよう依頼する
 (3)(2)の情報を発信センターへあげる
 (4)調剤薬局に求められる情報を区民の目で検討し、それを情報発信内容に反映させる

Ph


D5その他必要な情報を集め、発信する


■連絡会アクションプラン■

●すぐに始めるアクション

No.

アクション

関係プラン

1

NPO法人(情報発信、ネットワーク、ケアの実践などの拠点)の設立

B1
2区民向け講演会の開催B2
3専門職向け勉強会(病院へ出前勉強会、福祉職向け勉強会など)B2,C3
4ボランティアのネットワーク作りに向けた情報収集

A3,B3

5訪問看護師(訪問看護ステーション)のネットワーク作りりに向けた情報収集A2,B4,D2
6医師(在宅療養支援診療所)のネットワーク作りに向けた情報収集A1,B5,D1
7薬剤師(薬局)のネットワーク作りに向けた情報収集B6,D4
8ホームヘルパー(訪問介護事業所)のネットワーク作りに向けた情報収集B7,D3
9ケアマネジャー(居宅療養支援事業所)のネットワーク作りに向けた情報収集A2,D3
10

病院(相談室)の情報収集

 
11看取りについて学ぶ会C1,C2

●今後の課題

アクション

関係プラン

在宅緩和ケアに関わる専門職対象の連絡会をつくるA4
チームによるコーディネートを探るアクション

B8

関係機関の情報を情報発信センター(拠点)に集める

D
関係機関の情報を区民の目で検討し、それを情報発信内容に反映させるD
その他必要な情報を集め、発信するD


「思いを実践につなげるプラン作り」 すみだ在宅ホスピス緩和ケア連絡会
PR_6th1.jpg

第6回すみだ在宅ホスピス緩和ケア連絡会準備会 開催のお知らせ
日時 : 9月6日(土)午後1時~午後5時

場所 : 国際ファッションビルセンター10階(KFCホール)  109会議室
     墨田区横網1-6-1

内容 : すみだの在宅ホスピスケアへの「思い」と現実との比較からの気づきを基に、
      すみだの現状に関わる、『家で死ねるまちづくり』のアクションプランを皆で考えて作ります。
      初めての方でもぜひご参加ください。

ファシリテーター : 内山研一(大東文化大学教授)
             鈴木聡(日本アクションリサーチ協会)

申込先 : すみだ在宅ホスピス緩和ケア連絡会事務局
             電話:03-5669-8302 / FAX:03-5669-8310
第5回すみだ在宅ホスピス緩和ケア連絡会準備会 開催のご報告
8月9日に開催された第5回準備会には、
市民・行政・医師・看護師・薬剤師・ケアマネジャー・学生など
30名の方にご参加いただきました。
ありがとうございました。



今回は、これまでグループごとに作ってきた、
"すみだの住民が家で死ねるまち"への「思い」のモデルを振り返り、グループの思いを再度納得し合った後、
「思い」と現実との比較を行ないました。

比較表を使ってグループの思いと現実と比較するやりかたに、最初は少し戸惑いましたが、
慣れてくると、すみだの町の現状についての議論がとても活発になり、
それぞれのグループで、すみだの町の現状についての様々な気づきと、
現状をよりよいものにしていくためのアイデアが出てきました。
今後の進むべき方向が見えてきたのではないかと思います。

次回の第6回準備会(9月6日)では、この気づきを基に、
すみだの在宅ホスピス・緩和ケアの現状に関わる
家で死ねるまちづくりのアクションプランを、皆様で考えて作っていきます。
これまでご参加くださった方々も、初めてのご参加の方も大歓迎ですので、
家で死ねるまちをつくるためのプランを一緒に考えていきましょう。

----------------------------------------------------------------------------------------------
 『すみだの住民(末期がん患者)が、家で死ねるとはどういうことか?』
         
 ■「思い」のモデル の振り返りとグループの思いの確認■
  Z:「~するために(目的)」   Y:「~することによって(手段)」  X:「~すること」
           ※下線は各グループの「思い」が強い部分です。

Aグループ
 Z:本人が家で安心・安楽な最期を迎えるために

 Y:本人のやりたいことをやらせ、
   専門職及び重層的なボランティアの関わりを通して
   家族への支援をすることによって

 X:心のこりを残さないこと

                     (変更なし)

Bグループ
 Z:すみだの町の人々が安心して家で死ねることを学んでいくために
 Y:本人と家族が人に迷惑をかけても良いと思い、たすけてと言えるよう自らを解放し、
   サービスを求めることによって 
 X:官(教育・行政)と民と地域の力が結び合う拠点をつくること
    ↓
 Z:地域の人々が「人に迷惑をかけても良い」と思い、「たすけて」と言えるように、
  自らを解放し、サービスを求められるために

 Y:行政・福祉・医療と区民の力が結び合う拠点をつくることによって

 X:人々が安心して家で死ねることを学んでいくこと



Cグループ
 Z:本人・本人に関わる人々が満足な最期を迎えるために
 Y:良く話し合い(本人・家族、本人・家族・医療関係者・ボランティアなど)
   サポート側(病院・在宅ケアチーム・ボランティア・近所など)が連携することによって
 X:家族と本人を一つの視野に入れて、希望が叶えられるようにサポートすること
     ↓
 Z:本人・本人に関わる人々が満足な最期を迎えるために

 Y:限られた時間の中で本人・家族の「思い」の変化を受け入れながら、
   本人・家族・医療関係者・ボランティアなどがよく話し合い、
   サポート側(病院・在宅ケアチーム・ボランティア・近所など)がぴったり寄り添って

 X:家族と本人を一つの視野に入れて、希望が叶えられるようにサポートすること



Dグループ
 Z:末期がんになっても、住み慣れた場所で好きなことをしながら
   最後まですみだで過ごすことが出来るようにするために
 Y:地域の持てる力を結集してさまざまな困難を克服することによって
 X:すみだの力(すみだ力)を発揮すること
     ↓
 Z:末期がんになっても、住み慣れた場所で好きなことをしながら
   自ら人間としての尊厳を保ちつつ、最後まですみだで過ごすことが出来るようにするために

 Y:地域の持てる力を結集してさまざまな困難を克服することによって

 X:すみだの力(すみだ力)を発揮すること



■「思い」と現実の比較■ 

 ●比較表の例

「思い」の
モデルの
活動

その活動は現実に存在するか?
○/△/×

それは現実ではどのように行なわれているか? その活動について現実にはどのような評価があるか?コメント
(気づき、改革のアイデア)
 地域の持てる力を結集してさまざまな困難を克服する

 △

 …

 …

 …










 比較表の例    比較表の例2

第5回 すみだ在宅ホスピス緩和ケア連絡会準備会 開催のお知らせ
日時 : 8月9日(土)午後1時~午後6時

場所 : 国際ファッションビルセンター10階(KFCホール)  108会議室
     墨田区横網1-6-1

内容 : 前回作られた、4つの「思いのモデル」に表された「思い」を用いて
      すみだの現状をチェックし、「思い」と現状との間にどのようなズレがあるかを
      探っていきます。

ファシリテーター : 内山研一(大東文化大学教授)
             鈴木聡(日本アクションリサーチ協会)

申込先 : すみだ在宅ホスピス緩和ケア連絡会事務局
              電話:03-5669-8302 / FAX:03-5669-8310
第4回すみだ在宅ホスピス緩和ケア連絡会準備会 開催のご報告





7月13日に開催された第4回準備会には、第3回同様に、
市民・行政・看護師・薬剤師・ヘルパー・ケアマネジャー・教員など
様々な立場の34名の方にご参加いただきました。
心よりお礼申し上げます。

今回は

  『すみだの住民(末期がん患者)が、家で死ねるとはどういうことか?』

というテーマについて4つのグループに分かれて話し合い、
皆で納得・共有できる「思いのモデル」を作ることができました。
その話し合いは、笑いあり、真剣な議論があり、思いが通じ合った喜びがあり、
そして、テーマに関する多くの気づきもありました。

 4つの「思いのモデル」(下記に掲載しています)は、
第3回準備会で絵として描かれた皆様の深い「思い」とつながっていると同時に、
一人だけの「思い」ではない、すみだの町で末期がんのケアに関わっているからこそ
納得し合える「思い」の表れと感じました。

 そして4つの「思いのモデル」とその話し合いの過程から、私たちが目指している
「すみだ在宅ホスピス緩和ケアシステム」へのニーズを感じ取ることもできました。

 次回の第5回準備会(8月9日)では、4つの「思いのモデル」に表された「思い」を用いて
すみだの現状をチェックし、「思い」と現状との間にどのようなズレがあるかを探っていきます。
 皆で納得・共有した「思い」を基に改めて現実を見据えることで、
数値等を用いた客観的な分析では捉えることができなかった、
すみだの在宅ホスピス緩和ケアの現場の現状について共に気づき知り、
実感をもって学ぶことが出来ると思います。
 そしてこの気づきや学びをその後のアクションプランに結びつけていきます。

-------------------------------------------------------------------
  『すみだの住民(末期がん患者)が、家で死ねるとはどういうことか?』
                   
■「思い」のモデル■
  Z:「~するために(目的)」   Y:「~することによって(手段)」  X:「~すること」


    (画像をクリックすると別画面で大きく表示されます)

Aグループ
 Z:本人が家で安心・安楽な最期を迎えるために
 Y:本人のやりたいことをやらせ、
   専門職及び重層的なボランティアの関わりを通して
   家族への支援をすることによって
 X:心のこりを残さないこと
     Aグループ「思い」 Aグループ「思い」のモデル

Bグループ
 Z:すみだの町の人々が安心して家で死ねることを学んでいくために
 Y:本人と家族が人に迷惑をかけても良いと思い、たすけてと言えるよう自らを解放し、
   サービスを求めることによって 
 X:官(教育・行政)と民と地域の力が結び合う拠点をつくること
     Bグループ「思い」 Bグループ「思い」のモデル

Cグループ
 Z:本人・本人に関わる人々が満足な最期を迎えるために
 Y:良く話し合い(本人・家族、本人・家族・医療関係者・ボランティアなど)
   サポート側(病院・在宅ケアチーム・ボランティア・近所など)が連携することによって
 X:家族と本人を一つの視野に入れて、希望が叶えられるようにサポートすること
     Cグループ「思い」 Cグループ「思い」のモデル

Dグループ
 Z:末期がんになっても、住み慣れた場所で好きなことをしながら
   最後まですみだで過ごすことが出来るようにするために
 Y:地域の持てる力を結集してさまざまな困難を克服することによって
 X:すみだの力(すみだ力)を発揮すること

     
Dグループ「思い」 Dグループ「思い」のモデル

第3回すみだ在宅ホスピス緩和ケア連絡会準備会 開催のご報告
   第3回準備会の様子

 6月15日に開催された第3回準備会には、35名の方が参加してくださいました。
 前半はミニシンポジウム、後半は参加者の皆様の「思い」を絵に表現し、参加者で「思い」を共有しました。

 【ミニシンポジウム】
   「在宅ホスピス緩和ケアについてすみだの現状を知ろう」

 司会:川越厚先生(ホームケアクリニック川越 院長)   すみだまちづくりミニシンポ1
   
 「家で死ねるまちづくり」にあたっての現状と課題についてお話いただきました。

 がんで亡くなる方のうち、自宅で亡くなるのは全国で6%であること、墨田区のがん患者の在宅死の現状(図)、がん治療の流れと治癒不能状態の患者に対する医療、末期がん患者の特色と在宅ケアのポイント、がん末期患者の在宅ケアに関連した制度についての解説がありました。
 また、独居の方が増えつつある中で、家で過ごす末期がんの患者さんを支えるためには、医療の支援(医療保険)・生活の支援(介護保険)の他に、地域の力が重要だということでした。
 
 駒場誠弥先生(賛育会病院緩和ケア科 医師)
 賛育会病院緩和ケア病棟の概要や実績をお話いただきました。
 入院までの流れ、退院患者数や在院日数などについてご紹介いただきました。
 在院日数は1ヶ月程度と1週間未満が多い一方で、1年以上の例もあり、長く入院される方に在宅を勧めようとしても、病状や介護の面で家で過ごすことに不安や心配があって帰ることができないそうです。
 家でも安心して過ごせるシステム作りの必要性を感じられているとのことです。

 廣瀬祐子さん(墨田中央病院訪問看護ステーション 所長)
  緩和ケアについて、WHO(世界保健機構)による定義や基本的方針のお話の後、緩和ケアにおける地域連携の現状と課題についてお話くださいました。
 退院直前で急に在宅医療を依頼してくるケース、ぎりぎりまで通院や入院していて在宅に移行してから短期間で亡くなるケース、認知症を合併している末期がんのケース、独居の末期がんケースなど困難なケースがあります。病院側では、地域の医療機関の実情が不明であることが問題となっています。
 地域としては、突然の在宅依頼、治療方針や病状についての患者・家族の理解の程度、在宅で使用する医療機器、病院の退院指導に関しての課題があります。
 「患者・家族の希望を支える」ために、各専門職が専門性を生かしながら協働していきたい、とお話くださいました。

  内藤 修さん(ラック葛西 ケアマネジャー)すみだまちづくりミニシンポ2
 介護の専門職からの、在宅ホスピスケアの現状についてお話くださいました。
 在宅で看取ることが出来た共通の理由、逆に看取れなかったケースの理由、それらから考えられる、在宅で看取れる環境作りのために必要なこと(図)を、実例を交えてのお話がありました。

 看取ることができた例は、家族が一丸となっていた、医師や看護師に困ったときに相談が出来た、
ヘルパー・ボランティアなどの支援が得られた、医療・介護・ボランティアなどが連携して支えることができました。
 看取れなかった例の理由は、家族だけの介護の限界、医療者による入院の勧め、医療と介護の連携不足、介護保険制度の限界がありました。

  綾部喜美江さん(墨田区在住)
 ご主人をご自宅で看取られた体験をお話いただきました。
 病院から在宅へ移るときには不安がありましたが、在宅ケアを引き受けた医師や訪問看護師による、24時間体制の対応や適切な処置にとても安心できたそうです。最期は安らかなお顔のご主人を大好きなお酒でお体を清めることができ、恩返しができてよかったとのことです。


  【「思い」を描く】
   参加者の皆様に、
 
       すみだの在宅ホスピスケアへの「思い」

   を、に描いていただきました。
    (SSMベースのアクションリサーチではこの絵を「リッチピクチャー(Rich picture)」といいます。)
   皆様にはこの絵について数分ずつお話いただき、会場からの質問に答えていただきました。
   
   いろんな立場から見た「思い」が表され、
   職種によって「実感していること」や「思い」が異なること、
   すみだで在宅ホスピス・緩和ケアのシステム(ネットワーク)への様々な期待やニーズ、
   求められる条件があることもわかりました。
  
   次回以降の活動への期待や希望が感じられた会でした。
  
   ご了解が得られた方の絵を掲載しますので、ご覧ください。
   それぞれ、どんな「思い」がこめられているでしょうか…
     (クリックすると大きい画像が表示されます)

「思い」の絵1  「思い」の絵2
「思い」の絵3「思い」の絵4
「思い」の絵5  
「思いを語る会へのお誘い」 すみだ在宅ホスピス緩和ケア連絡会
「思い」を語る会へのお誘い

第4回 すみだ在宅ホスピス緩和ケア連絡会準備会 開催のお知らせ
日時 : 7月13日(日)午前10時~午後4時(昼食を準備します)

場所 : ホテルベルグランデ 3F プリマベーラ
      墨田区両国2019-1  電話03-3631-8111

内容 : メンバーの「思い」を語り合い、メンバーそれぞれの「思い」を包み込む
     『思いモデル』に表現する

ファシリテーター : 内山研一(大東文化大学教授)
             鈴木聡(日本アクションリサーチ協会) ほか

申込先 : すみだ在宅ホスピス緩和ケア連絡会事務局
              電話:03-5669-8302 / FAX:03-5669-8310
             
 ★詳細につきましては、後日、改めまして再度お知らせします。
  予定に入れておいていただきますようお願い申し上げます。

ご参加ありがとうございました
6月15日の第3回すみだ在宅ホスピス緩和ケア連絡会準備会にご参加くださった皆様、
誠にありがとうございました。
予想を超える多くの皆様にご参加いただけたことに、心よりお礼申し上げます。
シンポジストの皆様も、お忙しい中での準備と発表をしていただき、感謝いたします。

シンポジウムの内容と、後半の「『思い』を絵にして語る」の様子を、
後日、このブログにアップいたします。

次回の準備会は7月13日です(詳しくは過去の記事をご覧ください)。

すみだの「在宅ホスピス緩和ケア」、「家で死ねるまちづくり」への思いを
大いに語り合っていただきたいと思います。

多くの皆様のご参加をお待ちしております。

                          すみだ在宅ホスピス緩和ケア連絡会事務局一同
第3回すみだ在宅ホスピス緩和ケア連絡会準備会 開催のお知らせ
日時 : 6月15日(日) 午後1時~午後5時

場所 : 国際ファッションビルセンター10階(KFCホール)  109会議室
     墨田区横網1-6-1  電話03-5610-5801

内容:
    1.ミニシンポジウム (13:00~14:15)
      「在宅ホスピス緩和ケアについてすみだの現状を知ろう」
         司会 川越 厚(ホームケアクリニック川越)
         シンポジスト
             駒場誠弥 (賛育会病院 緩和ケア科 医師)
             廣瀬祐子 (墨田中央病院 訪問看護ステーション 看護師)
             内藤 修 (ラック葛西 ケアマネジャー)
             綾部喜美江(墨田区在住)

    2.コーヒーブレイク(14:15~14:30)

    3.「思い」を絵にして「思い」を語ってみよう(14:30~17:00)
      ファシリテター
        内山研一(大東文化大学教授)
        鈴木聡(日本アクションリサーチ協会)ほか

申込先 : すみだ在宅ホスピス緩和ケア連絡会事務局
              電話:03-5669-8302 / FAX:03-5669-8310

 ★感心がある方、このテーマで思いを抱いていらっしゃる方ご参加ください
   事務局へ電話・ファックス・メールいずれかの方法でお知らせ下さい。
   できるだけ7月13日の第4回の会と2回続けて参加くださればと思っています。

 ★大切な休日の開催で申し訳ございませんが、
  休日をつぶした甲斐があったと思われる会にしますので、ご理解をお願いいたします。


プロフィール

特定非営利活動法人すみだ在宅ホスピス緩和ケア連絡会 あこも 事務局            Mail:s-sumida@pallium.co.jp

Author:特定非営利活動法人すみだ在宅ホスピス緩和ケア連絡会 あこも 事務局            Mail:s-sumida@pallium.co.jp



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